气象学家洛伦兹曾提出一个叫“蝴蝶效应”的重要理论，其大意是说：一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔呼扇几下翅膀，可能在两周后引起美国德克萨斯引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反映，最终导致其他系统的极大变化。看似荒谬和极端这种理论却说明着，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。

环视以安全为首要和必要条件的铁路行业，蝴蝶效应对于强化干部职工安全意识有着重要意义。从每件令人扼腕叹息的事故原因中，我们常常会发现事故最初发生的现象只是非常细小的环节，就像那只偶尔呼扇了几下翅膀的蝴蝶，但所产生的连锁变化却逐渐破坏到整个安全运输生产系统的平衡，进而酿成不该发生的后果。

防微杜渐和居安思危是抓好安全管理的必要思想依据，职工全员应时刻牢固树立“安全第一、预防为主”的责任意识，和“安全生产大于天”生产理念，再细小的作业也要严格按照标准化作业规范操作。对于细小的安全生产隐患，基层管理者切不能认为其对安全生产不至于构成威胁，马虎大意让其从眼皮底下溜走，而放任其发展。在出台一些安全生产管理制度时需结合实际深入思考、狠抓落实，不狭隘站在本部门利益角度看问题，需兼顾融合各方利益，从源头消除偏差，防止造成“失之毫厘，谬以千里”的后果，并将相应制度“软着陆”于安全生产之中，以保持和安全生产系统的相对动态平衡，促使安全生产态势在稳固中不断攀升。